--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------                  
(Meno, priezvisko, adresa žiadateľa, tel., e-mail kontakt)

                                                                                           Okresný úrad Trenčín 
 					                  	       Pozemkový a lesný odbor                   
                                                                            		  Hviezdoslavova 3
                                                                              		   911 01  Trenčín

Vec
Žiadosť o zmenu jedného poľnohospodárskeho druhu pozemku na iný poľnohospodársky druh pozemku a zmenu nepoľnohospodárskeho druhu pozemku, okrem lesného pozemku, na poľnohospodársky druh pozemku v zmysle zák. č. 220/2004 Z. z. v znení nesk. predpisov 

     Žiadam (e) o vydanie záväzného stanoviska v zmysle § 9 ods. 3 zák. č. 220/2004 Z.z. o ochrane a využívaní poľnohospodárskej pôdy a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov na zmenu:
a)  jedného poľnohospodárskeho druhu pozemku na iný poľnohospodársky druh pozemku, okrem
     ovocného sadu
b) nepoľnohospodárskeho druhu pozemku, okrem lesného pozemku, na poľnohospodársky druh pozemku*

parc. KN č. ..........................  terajší druh pozemku ....................................... o výmere  ......................... m2

na poľnohospodársky druh pozemku - orná pôda, záhrada, trvalý trávny porast, chmeľnica, vinica*

v kat. území  ............................................. Stručné zdôvodnenie: ...................................................................... 

......................................................................................................................................................................

Prílohy: 
-    správny poplatok – kolok v hodnote 3,- €,
-	1 geometrický plán - fotokópia v prípade, ak dochádza k deleniu parcely,
-	vyjadrenie Okresný úrad Trenčín, Odbor starostlivosti o životné prostredie v prípade zmeny poľnohosp. dr. pozemku na ovocný sad, vinicu, chmeľnicu alebo zmeny nepoľnohosp. druhu pozemku na poľnohosp. druh pozemku,
-	vyjadrenie príslušného obecného alebo mestského úradu,	
-	vyjadrenie vlastníka (ov) pozemku, ak je žiadateľ iný ako vlastník.

Žiadateľ zároveň svojim podpisom dáva súhlas na spracovanie osobných údajov a na vyžiadanie výpisu z listu vlastníctva za žiadateľa z informačného systému príslušného registra. 

Dňa................................                                                podpis žiadateľa (ov)................................................                                                                                 

                                                                                                        
 * Nehodiace sa prečiarknuť.